www.steine-und-erden.net > 2004 > Ausgabe 6/04 > Kostentragung durch die Berufsgenossenschaft bei Privatbehandlung

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Kostentragung durch die Berufsgenossenschaft bei Privatbehandlung

Zu den gesetzlich festgelegten Leistungen, welche die Berufsgenossenschaften erbringen, zählt bekanntlich die Heilbehandlung in Fällen, in denen als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit ein Gesundheitsschaden beim Versicherten eingetreten ist. Die Heilbehandlung umfasst neben der Erstversorgung und der ärztlichen Behandlung, der Versorgung mit Arznei- und Hilfsmitteln sowie der häuslichen Krankenpflege insbesondere auch die Behandlung in Krankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen. Die Ärzte, welche für die Berufsgenossenschaften die Heilbehandlung erbringen, werden im Rahmen eines zwischen den Verbänden der Unfallversicherungsträger und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung geschlossenen Vertrages tätig, welcher mit Wirkung vom 1. Mai 2001 eine neue Fassung erhalten hat. Nachdem mit dem neuen Regelwerk eine Bestimmung der Vorgängervereinbarung, in welcher die Abrechnung bei Privatbehandlung von Unfallverletzten geregelt war, weggefallen ist, stellte sich die Frage, ob die Versicherten auch weiterhin die Möglichkeit haben, im Rahmen der berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung privatärztliche Leistungen wie z.B. Chefarztbehandlung in Anspruch zu nehmen, sofern sie die Mehrkosten dafür selbst tragen.
Diese Frage wurde zunächst generell verneint. Hintergrund für diese Rechtsauffassung war das in der gesetzlichen Unfallversicherung hinsichtlich der Heilbehandlung geltende Sachleistungsprinzip, demzufolge die Leistungen von der Berufsgenossenschaft als Dienst- und Sachleistungen gemäß § 26 Abs. 4 Satz 2 Sozialgesetzbuch (SGB) VIl "zur Verfügung gestellt" werden. Es erfolgt also - von Ausnahmen abgesehen - keine bloße Kostenerstattung für Leistungen, welche die Versicherten sich zuvor selbst beschafft haben. Zwar leisten die Unfallversicherungsträger die Heilbehandlung naturgemäß nicht selbst, aber nach § 34 SGB VII tragen sie die Verantwortung für deren wirksame und sachgemäße Erbringung. Sie bestimmen im Einzelfall Art, Umfang und Durchführung (§ 26 Abs. 5 SGB VII) und haben somit die Verpflichtung, das Verfahren zu steuern und zu überwachen. Die Heilbehandlung erfolgt durch Ärzte, die im Rahmen des zur Sicherstellung des Behandlungsauftrags geschlossenen, bereits erwähnten Vertrages "Ärzte/Unfallversicherungsträger" tätig werden. Im Hinblick auf die Verantwortung der Berufsgenossenschaften für die Durchführung des Heilverfahrens sind in dem Vertrag u. a. Bestimmungen zur Berichts- und zur Rechenschaftspflicht der Ärzte enthalten. Auf Grund dieser Rechtslage haben grundsätzlich alle Ärzte, die an dem Vertrag "Ärzte/Unfallversicherungsträger" beteiligt sind und im Auftrag der Berufsgenossenschaften Leistungen der Heilbehandlung erbringen, nur einen Vergütungsanspruch, der sich aus dem Leistungs- und Gebührenverzeichnis dieses Vertrages ergibt und sich im Übrigen nicht gegen den Versicherten, sondern gegen den Versicherungsträger richtet.
Im ambulanten Bereich gilt daher, dass für den Abschluss eines Privatbehandlungsvertrages sowie für eine andere als nach dem Vertrag "Ärzte/Unfallversicherungsträger" vorgesehene Gebührenerhebung im Rahmen der berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung kein Raum besteht. Wenn der Versicherte also nach einem Arbeitsunfall einen Arzt aufsucht, kommt daher grundsätzlich kein Privatbehandlungsvertrag zustande. Der Arzt muss in dieser Situation davon ausgehen, dass der Patient nicht den Willen hat, privatärztliche Leistungen zu vereinbaren. Der in Anspruch genommene Arzt ist vielmehr verpflichtet, den Vertrag "Ärzte/Unfallversicherungsträger" gewissenhaft zu erfüllen und die Heilbehandlung nach den Regeln dieses Vertrages durchzuführen.
Wenn allerdings der Abschluss eines Privatbehandlungsvertrages gleichwohl zu Stande kommen soll, muss dieser in schriftlicher Form nach vorheriger Aufklärung über die Folgen der Abrechnung der Leistungen vorgenommen werden. In einem derartigen Fall findet nämlich keine Behandlung nach dem Vertrag "Ärzte/Unfallversicherungsträger" statt, und der Vergütungsanspruch des Arztes richtet sich nicht mehr gegen den Unfallversicherungsträger, sondern gegen den Versicherten. Dieser wiederum kann von der Berufsgenossenschaft keinen Kostenersatz verlangen - auch nicht in anteiliger Höhe -, weil keine berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung erbracht worden ist. Der Abschluss eines solchen gesonderten Vertrages bedeutet in diesen Fällen somit den Verzicht auf die Sozialleistung "Heilbehandlung" ge-mäß § 46 SGB I.
Hiervon zu unterscheiden ist jedoch der Bereich der stationären Behandlung. Das oben zur inhaltlichen und organisatorischen Verantwortung der Berufsgenossenschaften für die Ausgestaltung des Heilverfahrens Gesagte gilt allerdings auch hier. Grundlage für die Durchführung der stationären Behandlung ist ebenfalls der Vertrag "Ärzte/Unfallversicherungsträger".
Dieser verweist aber hinsichtlich der stationären Behandlung und deren Vergütung auf die Regelungen der Bundespflegesatzverordnung, welche es zulässt, neben allgemeinen Krankenhausleistungen sog. Wahlleistungen gesondert in Rechnung zu stellen. Während sich sowohl der Anspruch des Versicherten auf Heilbehandlung als auch der Vergütungsanspruch des Arztes bzw. Krankenhauses gegenüber dem Unfallversicherungsträger auf die allgemeine Krankenhausbehandlung beschränken, handelt es sich bei den Wahlleis-tungen um Zusatzleistungen, welche der Patient neben den Regelleistungen mit dem Arzt bzw. dem Krankenhaus schriftlich vereinbaren kann und gesondert zu vergüten hat. Es geht dabei um den Anspruch auf Behandlung durch bestimmte Ärzte - in der Regel Chefärzte - (sog. wahlärztliche Leis-tungen) sowie um die Unterbringung in Ein- oder Zweibettzimmern und die Inanspruchnahme sonstiger Komfortleistungen des Krankenhauses (sog. nicht- ärztliche Wahlleistungen).
Bei der stationären Behandlung ist also anders als im ambulanten Bereich gesetzlich eine gesonderte Abrechnungsmöglichkeit vorgesehen, welche der Vertrag "Ärzte/Unfallversicherungsträger" unberührt lässt. Daran anknüpfend bieten private Versicherungen gerade für gesetzlich Krankenversicherte spezielle Zusatzpolicen an, die derartige Leistungen wie Chefarztbehandlung sowie Unterbringung in Ein- oder Zwei-bettzimmern abdecken. Wäre die Inanspruchnahme solcher Wahlleistungen ähnlich wie im ambulanten Bereich mit einem Verzicht auf die Sachleistungsansprüche gegenüber dem Unfallversicherungsträger verbunden, dann würden derartige private Zusatzversicherungen im Rahmen der berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung praktisch ins Leere laufen.
Dennoch wurden nach Inkrafttreten des neuen Vertrages "Ärzte/Unfallversicherungsträger" die wahlärztlichen Leistungen, also die Behandlung durch bestimmte vom Patienten gewünschte Ärzte, zunächst als rechtlich problematisch angesehen. Die Frage war, ob diese vom Versicherten ausgeübte Wahlmöglichkeit mit den Grundsätzen des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens in Einklang zu bringen ist. Die Wahl eines bestimmten Arztes seitens des Versicherten darf nicht im Widerspruch stehen zu dem dargestellten Sachleistungsprinzip und der von der Berufsgenossenschaft zu tragenden Verantwortung für die Durchführung der Heilbehandlung. Darüber hinaus schreiben die Bundespflegesatzverordnung (§ 22 Abs. 1) sowie die ab 1. 1. 2005 geltende Nachfolgebestimmung des § 17 Abs. 1 Fallpauschalenänderungsgesetz vor, dass durch die Erbringung der Wahlleistungen die allgemeinen Krankenhausleistungen nicht beeinträchtigt werden dürfen.
Derartige Einwände sind in Bezug auf eine durch den Versicherten getroffene Arztwahl aber nach mittlerweile übereinstimmender Auffassung nicht begründet. So ist im Vertrag "Ärzte/Unfallversicherungsträger" (§ 27) sogar ausdrücklich festgeschrieben, dass der Versicherte im Rahmen der allgemeinen Heilbehandlung seinen behandelnden Arzt benennen darf; dies gilt auch für die Krankenhausbehandlung. Lediglich bei besonderen Verfahrensarten (z. B. dem Durchgangsarztverfahren) sowie in schweren Fällen im Rahmen der besonderen Heilbehandlung kann im Hinblick auf die Verantwortung des Unfallversicherungsträgers für die sachgemäße Durchführung der medizinischen Rehabilitation die freie Arztwahl eingeschränkt werden (§ 28 Abs. 4 Satz 2 SGB VII). Dies hat aber nach pflichtgemäßem Ermessen zu erfolgen, wobei den Wünschen des Versicherten im Interesse des Vertrauensverhältnisses zum Arzt Rechnung zu tragen ist, sofern damit keine Nachteile im Hinblick auf den Heilungsverlauf verbunden sind. Im Übrigen haben Ärzte und Krankenhäuser nach § 34 Abs. 2 SGB VIl einen Anspruch darauf, an der Durchführung der besonderen Heilbehandlung beteiligt zu werden, wenn sie den jeweiligen Anforderungen entsprechen, welche die Unfallversicherungsträger hierfür festgelegt haben.
Generelle Gründe, die im Falle besonderer Heilbehandlung eine Einschränkung der freien Arztwahl erforderlich machen könnten, sind im Hinblick auf eine Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen - Behandlung durch Chefärzte und damit durch besonders hoch qualifiziertes medizinisches Personal - nicht gegeben. Auch eine Beeinträchtigung der allgemeinen Krankenhausleistungen kommt bei dieser Art von Wahlleistungen nicht in Betracht. Ein Vertrag über private Chefarztbehandlung würde nur dann im Widerspruch zu den besonderen Rechtsbeziehungen zwischen Arzt und Unfallversicherungsträger stehen, wenn damit eine andere Art der Heilbehandlung vereinbart würde. Dies ist jedoch nicht der Fall, denn es geht bei dieser Wahlleistung nicht um die Art der Heilbehandlung, sondern um die Person des behandelnden Arztes. Die Inanspruchnahme wahlärztlicher Leistungen aufgrund einer privatrechtlichen Vereinbarung lässt das öffentlich-rechtliche Rechtsverhältnis zwischen Arzt und Unfallversicherungsträger unberührt, sofern die Heilbehandlung im Rahmen des Vertrages "Ärzte/Unfallversicherungsträger" erfolgt, also von Ärzten durchgeführt wird, welche an dem Vertrag beteiligt sind und die an sie gestellten Anforderungen erfüllen.
Fazit: Nach übereinstimmender Auffassung der Spitzenverbände von gesetzlicher Unfallversicherung und Ärzteschaft ist im stationären Bereich mit der Vereinbarung von Wahlleistungen kein Verzicht auf die Sozialleistung "Heilbehandlung" verbunden, so dass die für Letztere entstandenen Pflegesatzkosten bzw. Fallpauschalen von der Berufsgenossenschaft übernommen werden können. Der Versicherte muss in diesen Fällen gegenüber dem Arzt bzw. Krankenhaus die auf die Wahlleistungen entfallenden zusätzlichen Kosten tragen. Hat er eine private Versicherung in Bezug auf Wahlleistungen abgeschlossen, kann er diesen Versicherungsschutz hierfür in Anspruch nehmen. Bei der ambulanten Heilbehandlung hingegen besteht für den Abschluss eines Privatbehandlungsvertrages im Rahmen des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens kein Raum. Im Falle einer dennoch getroffenen Vereinbarung über privatärztliche Leistungen kann im ambulanten Bereich weder der Arzt noch der Versicherte Ansprüche gegenüber der Berufsgenossenschaft geltend machen.

Stephan Lindemeier, StBG

Krankenhaus: Arzt und Patientin





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