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Fax an die
Steinbruchs-Berufsgenossenschaft
Hauptverwaltung
Fax 0511/7257-390
Ermächtigung
zum Einzug von Forderungen mittels Lastschriften
| Firmenstempel |
Mitgliedsnummer |
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__.____________.____
|
gültig ab: ___________
Hiermit ermächtige(n) ich/wir die
Steinbruchs-Berufsgenossenschaft
Hauptverwaltung
Postfach 10 15 40, D-30836 Langenhagen
widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden Beiträge, Beitragsvorschüsse
und Nebenforderungen zu Lasten
| des Konto Nr. |
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bei
(Name des Geldinstitutes) |
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| Bankleitzahl |
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mittels Lastschrift einzuziehen.
Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens
des kontoführenden Geldinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.
| Ort und Datum |
|
Firmenstempel und
Unterschrift (wie
bei dem Geldinstitut
hinterlegt) |
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