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Pflege - Eine Leistung Ihrer Berufsgenossenschaft

Die Rehabilitationsträger haben gemäß § 8 Abs. 3 Sozialgesetzbuch (SGB) - Neuntes Buch-(IX) Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen - zu prüfen, ob durch Leistungen zur Teilhabe Pflegebedürftigkeit vermieden, überwunden, gemindert oder eine Verschlimmerung verhütet werden kann.



Fallbeispiel

Der 1948 geborene Arbeiter Andreas G. ist in einem Beton- und Natursteinwerk beschäftigt. Er ist verheiratet und Vater von zwei 8 und 15 Jahre alten Töchtern. Am 8. August 1996 erhält er den Auftrag, Natursteintafeln umzustapeln. Diese geraten aus dem Gleichgewicht und kippen zur Seite, während sich Andreas G. in hockender Position befindet. Die Tafeln treffen ihn im Genick.
Noch am Unfallort wird er bei primärem Atem- und Kreislaufstillstand reanimiert und anschließend sofortiger stationärer Behandlung zugeführt. Am 27. August 1996 erfolgt die Verlegung in das Querschnittgelähmtenzentrum des Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhauses Hamburg.
Die stationäre Behandlung dauert bis zum 14. August 1997. Unfallfolge ist eine dauerhafte Tetraplegie (Lähmung aller vier Gliedmaßen). Andreas G. kann nur noch den Kopf leicht bewegen. Eine Blasen-, Mastdarm- und Zwerchfelllähmung liegt ebenfalls vor. Wegen des Atem- und Kreislaufstillstands am Unfalltag ist es außerdem zu einem hypoxischen Hirnschaden (Sauerstoffunterversorgung) gekommen. Andreas G. bleibt auf Dauer beatmungspflichtig und wird mittels einer Sonde ernährt.
Der Versicherte ist schwerstpflegebedürftig und es steht fest, dass seine Angehörigen mit der Pflege überfordert sein würden. Die Klinik hält die Versorgung durch eine vierköpfige Pflegegruppe, die sich aus je zwei examinierten und angelernten Pflegekräften zusammensetzt, für geboten. Ein Versuch, die Pflege im häuslichen Bereich des Versicherten zu organisieren, scheitert. Andreas G. musste sich leider von seiner Familie trennen und lebt jetzt in einer Pflegeeinrichtung. Die Pflegekosten belaufen sich zurzeit auf monatlich 15.000 Euro und werden von der Steinbruchs-BG (StBG) übernommen.



Soziale Pflegeversicherung

Während die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung (SPV) wegen der finanziell angespannten Situation der Pflegekassen verstärkt in die Diskussion und damit auch die zu erbringenden Leistungen in das öffentliche Bewusstsein gelangen, ist die Tatsache, dass auch die gesetzliche Unfallversicherung (gesetzl. UV) Leistungen zur Pflege erbringt, kaum bekannt. So ist in § 13 SGB XI -Soziale Pflegeversicherung - geregelt, dass die Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit insbesondere der gesetzl. UV denen der Pflegeversicherung vorgehen. Danach ruhen die Leistungen der Pflegekasse, soweit Versicherte Entschädigungsleistungen aus der gesetzl. UV erhalten (§ 34 SGB XI). Nur dann, wenn diese niedriger sein sollten als die der Pflegekasse, haben sie Anspruch auf den überschiessenden Betrag gegenüber der Pflegeversicherung. Diese Situation tritt in der Praxis aber höchst selten auf, weil die Leistungen der gesetzl. UV umfassender sind als die der SPV.
Die Leistungen der SPV werden von der Pflegekasse festgestellt, nachdem durch den Medizinischen Dienst der Kranken- und Pflegeversicherung (MDK) über die pflegebedürftige Person ein Gutachten erstellt wurde. Dabei wird geprüft, ob und in welchem Umfang Pflegebedürftigkeit gegeben ist. Hierzu bedient sich der MDK eines standardisierten Fragebogens, in dem die nötige Hilfe bei der
  • Körperpflege (Waschen, Duschen/Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Hautpflege, Toilette),
  • bei der Ernährung (Zubereitung, Nahrungsaufnahme),
  • bei der Mobilität (Aufstehen/Zubettgehen, An-/Auskleiden, Stehen, Gehen, Treppensteigen, Verlassen/ Wiederaufsuchen der Wohnung) sowie
  • bei der hauswirtschaftlichen Versorgung (Einkaufen, Kochen, Reinigung der Wohnung, Wäscheversorgung) berücksichtigt wird.
Im Unterschied zur gesetzl. UV werden Zeitaufwand und Mindestdauer der Hilflosigkeit festgestellt und eine Abgrenzung zwischen Behandlungspflege und Pflege vorgenommen. Das Gutachten enthält eine Empfehlung für eine Pflegestufe. Die Pflegekasse entscheidet dann, ob sie der Empfehlung des MDK folgt.



Gesetzliche Grundlagen in der Unfallversicherung

Nach Eintritt eines Versicherungsfalls ist in der gesetzl. UV gemäß § 26 Abs. 2 Nr. 5 in Verbindung mit § 44 SGB VII zu prüfen, ob Versicherte infolge des Versicherungsfalls (Arbeitsunfall nach § 8 SGB VII oder Berufskrankheit nach § 9 SGB VII in Verbindung mit der Berufskrankheiten-Verordnung) so hilflos sind, dass sie für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im täglichen Leben in erheblichen Umfang der Hilfe bedürfen. Es kann sich hierbei sowohl um körperliche als auch um psychische Hilflosigkeit handeln.
Psychische Hilflosigkeit liegt bei im Wesentlichen voll erhaltener rein körperlicher Leistungsfähigkeit vor, wenn psychische Veränderungen eine so weitgehende Antriebsschwäche verursachen, dass die an sich verbliebenen Körperfunktionen ohne dauernden Anstoß von außen von dem Betroffenen nicht eingesetzt oder gesteuert werden können.
Der erhebliche Umfang richtet sich nach der Zahl der Verrichtungen, dem wirtschaftlichen Wert der Hilfe und dem zeitlichen Aufwand. Wenn Versicherte nur für eine einzige gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrende Verrichtung im Ablauf des täglichen Lebens der Hilfe bedürfen, kann sich dadurch ausnahmsweise dennoch Hilfsbedürftigkeit in erheblichem Umfang ergeben, falls diese einzelne Verrichtung lebensnotwendig ist.

Rollstuhlfahrer


Zu den gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens, die bereits im Abschnitt zur sozialen Pflegeversicherung genannt wurden, gehören in der gesetzl. UV auch
  • die Anleitung, Kontrolle und Bereitschaft zur Verhütung möglicher Selbst- und Fremdgefährdungen bzw. Gesundheitsstörungen der Versicherten,
  • die Notwendigkeit zur Pflegebereitschaft,
  • Kommunikation, das Ermöglichen sozialer Kontakte,
  • Mobilität außerhalb der eigenen Wohnung,
  • hauswirtschaftliche Versorgung in dem Rahmen, in dem sie den Versicherten selbst dient, bzw. ein auf sie entfallender Anteil festzustellen ist sowie
  • einfache Maßnahmen der Behandlungspflege. Hierunter versteht man Maßnahmen, die die Verrichtungen des täglichen Lebens unterstützen, vorbereiten oder auch erst ermöglichen und nicht die abgeschlossene Ausbildung in einem Gesundheitsberuf erfordern (z. B. Medikamentengabe, Einreibungen, Massagen, Bewegungsübungen).
Die konkreten Verhältnisse werden mittels eines einheitlichen Erhebungsbogens zur Gesamtsituation der Versicherten durch den Berufshelfer oder Reha-Manager der StBG im Rahmen eines Hausbesuches festgestellt.
Neben den persönlichen Daten und den Folgen des Versicherungsfalles sind auch die Beschreibung der familiären Situation, der konkreten Hilfsmittelversorgung einschl. Wohnverhältnisse zu ermitteln.
Hilfsmittel, die geeignet sind, Funktionsverluste auszugleichen, sind zu berücksichtigen. Dies gilt auch für die behindertengerechte Anpassung der Wohnung und die Kraftfahrzeughilfe.
Die Folgen des Versicherungsfalls müssen nicht der alleinige Grund für die Hilflosigkeit sein, es genügt, dass diese rechtlich wesentliche Teilursache sind. Eine bestimmte Mindestdauer der Hilflosigkeit, wie sie bei der sozialen Pflegeversicherung in § 14 SGB XI gefordert wird, muss nicht erfüllt oder erwartet werden.
Liegt Hilflosigkeit vor, wird Pflegegeld gezahlt, eine Pflegekraft gestellt oder Heimpflege gewährt.



Pflegegeld

Das Pflegegeld ist unter Berücksichtigung der Art und Schwere des Gesundheitsschadens sowie des Umfangs der erforderlichen Hilfe festzustellen. Es beträgt zurzeit monatlich zwischen 295 Euro und 1180 Euro (Höchstpflegegeld alte Bundesländer) sowie 256 Euro und 1023 Euro (Höchstpflegegeld neue Bundesländer). Diese Beträge werden jeweils zum gleichen Zeitpunkt, zu dem die Renten der gesetzlichen Rentenversicherung angepasst werden, erhöht (§ 44 Abs. 2 SGB VII). Es handelt sich um eine einkommensteuerfreie (§ 3 Nr. 1 a Einkommensteuergesetz) und unpfändbare (§ 54 Abs. 3 Nr. 3 SGB I) Geldleistung, die monatlich im Voraus gezahlt wird (§ 96 Abs. 1 SGB VII).
Das Pflegegeld hat den Zweck, pflegebedingte Mehraufwendungen pauschaliert abzugelten, um hilflosen Personen soweit wie möglich die notwendige Betreuung und Hilfe bei den Verrichtungen des täglichen Lebens zu sichern sowie ein selbstbestimmtes, bedürfnisorientiertes Leben zu ermöglichen. Durch das Pflegegeld soll vorrangig die häusliche Pflegebereitschaft von Angehörigen und Nachbarn unterstützt werden. Die Pflegebedürftigen sollen möglichst lange in ihrer gewohnten häuslichen Umgebung versorgt werden. Pflegebedürftigkeit geht meist einher mit großen Belastungen für die Betroffenen und deren Angehörige. Häufig tritt nicht nur eine physische und psychische Überforderung ein, sondern auch eine finanzielle Belastung.

Elektronisch gesteuerte Beinprothese


Diese soll durch das Pflegegeld kompensiert werden. Soweit Angehörige bislang berufstätig waren, wird durch das Pflegegeld ein Anreiz geschaffen, die Beschäftigung ganz oder teilweise aufzugeben, ohne dass es zu finanziellen Einbußen im Budget des Haushalts kommt. Übersteigen die Aufwendungen für eine Pflegekraft das Pflegegeld, kann es angemessen erhöht werden.
Die Abstufung der Prozentanteile der Hilflosigkeit erfolgt nach dem Grad der verbliebenen Selbstständigkeit. Zur möglichst einheitlichen Bemessung des Pflegegeldes haben die Träger der gesetzl. UV Anhaltspunkte entwickelt. Diese sind nicht schematisch anzuwenden. Entscheidend ist immer die individuelle persönliche Situation, die wie bereits dargelegt, konkret im Rahmen eines Hausbesuchs ermittelt wird.



Kategorien der Gesundheitsschäden

Bei der Abstufung der Prozentanteile des Pflegegeldes handelt es sich um eine Ermessensentscheidung.
Die bereits genannten Anhaltspunkte der gesetzl. UV nennen vier Kategorien als grobe Orientierungshilfe, die insbesondere dann heranzuziehen sind, wenn die konkret vorliegenden Unfallfolgen oder Folgen einer Berufskrankheit sich nicht in den nachfolgend genannten Einzeleinstufungen wiederfinden; z.B. Schwerbrandverletzte bei Verbrennungen der Extremitäten (Arme/Beine) und dadurch bedingten Kontrakturen (Versteifungen/Funktionsausfällen).



Einzeleinstufungen für die Festsetzung des Pflegegeldes

In den tabellarischen Übersichten werden auszugsweise Beispiele wichtiger Verletzungsfolgen/Folgen einer Berufskrankheit und deren Funktionseinschränkungen näher beschrieben. Die vollständigen Übersichten können bei der Hauptverwaltung der Steinbruchs-BG angefordert werden:
  1. Einzeleinstufungen des Pflegegeldes bei Arbeitsunfällen (§ 8 SGB VII)
  2. Einzeleinstufungen des Pflegegeldes bei Berufskrankheiten (§ 9 SGB VII)
Maßgebend für die Hilflosigkeit sind auch bei Berufskrankheiten zunächst die körperlichen Funktionseinschränkungen infolge der Erkrankung. Dabei kommt es wesentlich auf das Ermittlungsergebnis im Rahmen des Hausbesuches im Einzelfall an, wobei Art oder Schwere der Erkrankung sowie das Ausmaß der dadurch bedingten Hilflosigkeit entscheidend sind. Zwar korrespondiert die Hilflosigkeit mit diesen Funktionseinschränkungen, die in der Regel im Gutachten auch messtechnisch dokumentiert sind. Diese Defizite wirken sich jedoch von Fall zu Fall unterschiedlich aus, so dass eine Auswertung allein nach den im Gutachten dokumentierten Funktionseinschränkungen nicht von der individuellen Prüfung der Hilflosigkeit und des dadurch bedingten Pflegeumfangs entheben kann.

Rollstuhlsport


Die Einzeleinstufungen für Arbeitsunfälle können ergänzend für die Bemessung herangezogen werden.
Im Anschluss an den Hausbesuch wertet der Außendienstmitarbeiter seine Erhebungen aus und fertigt einen Vorschlag innerhalb oder außerhalb der Bandbreite zur Festsetzung der Höhe des Prozentsatzes, nach dem das Pflegegeld bemessen werden soll. Gegebenenfalls wird hierzu auch der (beratende) Arzt eingeschaltet.



Haus- oder Heimpflege

Vorrangige Leistung ist das Pflegegeld, weil der Versicherte hierüber autonom verfügen kann. Nur auf Antrag des Versicherten kann statt des Pflegegeldes ein ambulanter Pflegedienst oder eine Einzelperson, mit der die gesetzl. UV einen Vertrag abgeschlossen hat, für die häusliche Pflege (Hauspflege) beauftragt oder die erforderliche Hilfe mit Unterkunft und Verpflegung in einer geeigneten Einrichtung (Heimpflege) erbracht werden.
In besonderen Einzelfällen kann neben der Hauspflege die zusätzliche Zahlung eines Pflegegeldes notwendig sein (sogenannte Kombinationsleistung). Dies ist zum Beispiel dann der Fall, wenn neben der Pflege durch Angehörige oder Bekannte zusätzlich ein ambulanter Pflegedienst tätig wird. Die Höhe dieser Leistung liegt im Ermessen des Trägers der gesetzl. UV, wobei die Kosten des Pflegedienstes in ein angemessenes Verhältnis zum verbleibenden Pflegeaufwand gesetzt werden.
Bei Heimpflege ist eine Kürzung der Verletzten-/Erkranktenrente möglich. Für die Dauer einer Heimpflege von mehr als einem Kalendermonat kann der Träger der gesetzl. UV die Rente um höchstens 50 v.H. mindern.
Die persönlichen Verhältnisse des Versicherten sind hierbei angemessen zu berücksichtigen.

Fallzahlen der StBG
Fälle der Pflege der Steinbruchs-
Berufsgenossenschaft im Jahre 2003
    Kosten:
insgesamt: 179 2.321.357,37 Euro
davon
Pflegegeldbezieher: 164 1.167.081,13 Euro
Pflegeheimunterbringung: 15 1.154.276,24 Euro


Wolfgang Böhnert, StBG,
Tel. (05 11) 72 57 - 841
E-Mail: sektion4@stbg.de



Die Tabellen
  • Pflegebedürftige in der BRD
  • Leistungen der sozialen Pflegeversicherung
  • Kategorie der Gesundheitsschäden
  • Einzeleinstufungen des Pflegegeldes bei Arbeitsunfällen
  • Einzeleinstufungen des Pflegegeldes bei Berufskrankheiten
finden Sie im Tabellenteil.



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